Unter den Jugendlichen einer jugendpsychosomatischen Station ist Schulverweigerung neben zahlreichen anderen Störungen ein häufiges Symptom. Es kann sehr heterogen determiniert und in der Entstehungsgeschichte vielfältig sein. Schulverweigerung ist bei bis zu jedem zweiten schulvermeidenden Schüler Ausdruck einer komplexen psychiatrischen Störung, und kann mit Depressionen, Angststörungen und sozialen Problemen einhergehen. So belegen empirische Studien, dass schulvermeidendes Verhalten in knapp 40% mit Trennungsangst, in 30% mit sozialen Phobien und gut 20% mit einfachen Phobien gemeinsam auftritt (Last & Strauss 1990, Lehmkuhl et al., 2003).
Grundsätzlich muß man bei der Schulverweigerung zwischen Schulphobie, Schulangst und Schulschwänzen unterscheiden.
Typisch beim Schulschwänzen ist, dass die Jugendlichen keine Angst vor der Schulsituation haben, das Fernbleiben geschieht meist ohne Wissen der Eltern, und körperliche Symptome treten eher selten auf, während aggressive und dissoziale Verhaltensweisen im Vordergrund stehen.
Bei der Schulangst liegen die Auslöser i. d. R. in der Schulsituation bzw. dem Schulweg. Angst vor Leistungsanforderungen, Leistungsversagen, aber auch vor Hänseleien durch Mitschüler oder Lehrer bis hin zu Mobbingsituationen können ursächlich verantwortlich sein. Im Vergleich mit schulphobischen Kindern zeigen schulängstliche Kinder und Jugendliche signifikant schlechtere kognitive Leistungen, in 80% spielen Probleme mit Leistungsanforderungen eine ursächliche Rolle. Häufig finden sich damit verbundene Gefühle von Demütigung, Bloßstellung sowie eine starke Selbstunsicherheit und soziale Ängste.
Bei der Schulphobie liegt dagegen ein Vermeidungsverhalten ohne direkten Bezug zur Schulsituation vor. Im Zentrum stehen hier Trennungsängste, die Verweigerung geschieht mit Wissen der Eltern, meist stehen körperliche Beschwerden wie Bauch- oder Kopfschmerzen, diffuses Unwohlsein u. ä. im Vordergrund, ohne dass hierfür eine organische Ursache gefunden werden kann. Im folgenden soll auf das Symptom Schulphobie fokussiert werden, da diese von den drei zuvorgenannten Ursachen der Schulverweigerung in der stationären Psychotherapie am häufigsten vorkommt. Die Schulphobie ist darüberhinaus an der Schnittstelle zwischen stationärer Psychotherapie (Jugendpsychosomatische Station) und Klinikschule von besonderer Relevanz.
Die Häufigkeitsangaben für Schulverweigerung liegen bei 5% aller Schulkinder, die Zahlen in Großstädten und in Inanspruchnahmepopulationen z. B. kinder- und jugendpsychiatrischer und –psychosomatischer Kliniken können bedeutend höher sein (Lehmkuhl et al., 2003). Gerade bei den Schulphobien sind Schulausfälle von etlichen Monaten bis zu einem Jahr nicht selten, bis es schließlich zu konsequenten psychotherapeutischen Maßnahmen, meist einer stationären Aufnahme, kommt. Dies liegt nicht zuletzt am Symptom Trennungsangst, bei dem sich das Kind/der Jugendliche und seine Eltern gleichermaßen schwer tun, sich voneinander zu trennen. Die Weigerung, sich in stationäre Behandlung zu begeben, wird oft allzu lange von den Eltern unterschwellig gestützt, sie ist krankheitsimmanent, ihre Aufgabe kann nicht zur Voraussetzung für eine stationäre Therapie gemacht werden.
Therapeutisch wird bei allen Formen der Schulverweigerung ein multimodales Vorgehen empfohlen, das Behandlungskonzept sollte sich auf keinen Fall nur auf das Zielsymptom Schulverweigerung beschränken (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, ACAP, 1997). Neben kognitiver Verhaltenstherapie haben sich tiefenpsychologische Ansätze sowie die systemische Familientherapie bewährt (Ihle et al., 2003, Oelsner 2003, Schweitzer & Ochs 2003). In jedem Fall wird ein multimodaler Therapieansatz bei den Schulphobien als wesentlichen Baustein die Angstexposition in Form der Schulexposition enthalten. Im Rahmen eines solchen Angstexpositionstrainings erfolgt unter psychotherapeutischer Begleitung, später auch ohne diese, eine schrittweise steigende Konfrontation mit der Schulsituation bis ein normaler Schulbesuch wieder möglich ist. In diesem Zusammenhang ist die Schule für Kranke von herausragender Bedeutung.
Die enge Kooperation zwischen Station, Psychotherapeuten und Erziehern einerseits, und Lehrern der Schule für Kranke andererseits ist Grundlage, damit Intensität und Geschwindigkeit der Schulexposition an die individuelle Situation und Symptomatik des jeweiligen Jugendlichen angepasst werden können. Die Kooperation findet ihren Ausdruck u. a. in gemeinsamen Visiten, Fallkonferenzen und Fortbildungen. Durch die Vertrautheit der Lehrer der Schule für Kranke mit dem Phänomen Schulverweigerung können sie gezielt in alltagsrelevanten Kontexten Unterstützung geben, Leistungsüberforderungen erkennen, die Selbstsicherheit des ängstlichen Schülers fördern, und bei Reinszenierungen bekannter Situationen, z. B. Mobbing, gezielt eingreifen. Viele Maßnahmen, die Angstproblemen in der Schule vorbeugen könnten, und die direkt in der Schule ansetzen, noch bevor es zu psychiatrischen Problemen gekommen ist (Jeck 2003), gehören in der Schule für Kranke zum Alltag. Gerade bei Jugendlichen, die die Schule infolge tiefgreifender Trennungsängste nicht mehr besuchen, besteht im stationären Setting die Gefahr, dass sie das schützende „Nest“ der Familie gegen den schützenden Rahmen der stationären Gruppe im Sinne eines „Glasglocken-Daseins“ eintauschen. Der Schritt in die Selbständigkeit und eigenbestimmte Autonomie gelingt nur, wenn der Alltag mit all’ seinen Anforderungen, und Schule ist hierbei ein wesentlicher Teil dieses Alltags, ausreichend erhalten bleibt. Soziale Kompetenzen in der Gruppe, gerade in Anforderungssituationen, sind hier gefordert oder können im schulischen Alltag erst erworben und im geschützten Rahmen ausprobiert werden.
Nach einer erfolgreichen Bewältigung dieser ersten Stufe der Schulexposition kann dann bei schulverweigernden Jugendlichen die Exposition in der Herkunftsschule, soweit diese in erreichbarer Entfernung liegt, erfolgen. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass die Beschulung im Rahmen der SfK genügend umfassend, was Anzahl der Stunden und Fächer angeht, ist. Sonst ist der Schritt von einer allzu reduzierten klinikinternen Beschulung hin zu einer regelrechten externen Beschulung zu groß und der Jugendliche scheitert genau an dieser Schnittstelle. Nur eine klinikinterne Beschulung mit Anforderungen, die im Hinblick auf den externen Alltag außerhalb der Klinik realistisch sind, kann zur Vermeidung von Rückfällen nach Entlassung beitragen.
Schulverweigerung ist ein Problem, das häufig viel zu spät erkannt, ernst genommen und konsequent behandelt wird. Je jünger die Patienten und je rascher der Therapiebeginn, umso besser die Prognose (Lehmkuhl et al., 2003), die dennoch ernst bleibt. So zeigen Katamnesestudien, dass Kinder mit Schulverweigerung im späteren Verlauf häufiger psychiatrisch behandelt werden müssen und länger in ihrer Herkunftsfamilie leben als eine Vergleichsstichprobe. In der Katamnesestudie von Waldron et al. (1975) wiesen drei Viertel der ehemals schulverweigernden Kinder psychiatrische Störungen auf und zeigten deutliche Tendenzen zur Somatisierung. Erhöhte Selbstunsicherheit und mangelnde Autonomie sind im Langzeitverlauf eines der am häufigsten anzutreffenden Probleme (Lehmkuhl et al., 2003). Umso wichtiger ist die frühzeitige Psychotherapie mit einer engen Verzahnung von Schulalltag und stationärem psychotherapeutischen Setting. Letzteres ist gerade für schulphobische Kinder und Jugendliche meist das Setting der Wahl, da nur in diesem Kontext die zugrundeliegende Trennungsangst mit dem Patienten und seiner Familie ausreichend psychotherapeutisch bearbeitet werden kann. Ein Modell, wie es Jeck als „Mehrdimensionale Beratung und Intervention bei Angstproblemen in der Schule (Jeck, 2003) beschrieben und vorgeschlagen hat, und das konkrete Maßnahmen zur Angstreduzierung und Angstbewältigung im Unterricht mit pädagogischen Mitteln aufführt, könnte allerdings schon im Vorfeld mancher Chronifizierung, die dann mit langwierigen stationären Therapien verbunden ist, vorbeugen. Die Schule für Kranke ist ein Ort, an dem etliche der beschriebenen Intervention bereits installiert sind, andere erprobt werden könnten. Sie erweist sich damit als integraler Bestandteil stationärer psychotherapeutischer Interventionen beim Problem Schulverweigerung.
Dr. med. Nikolaus von Hofacker
Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde
Facharzt für Kinder- und Jugendpsychotherapie
Leiter der Behandlungseinheit Psychosomatik des Kindes- und Jugendalters am
Städt. Krankenhaus München-Harlaching
Literatur
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1997) Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatr 36, 69S – 84S.
Last CG & Strauss CC (1990) School refusal in anxiety-disordered children and adolescents. Psychiatry 29, 31 - 35.
Waldron S, Shrier DK, Stone B, Tobin S (1975) School phobia and other childhood neuroses: a systematic study of the children and their families. Am J Psychiat 132, 802 – 808.
Jeck, S (2003) Mehrdimensionale Beratung und Intervention bei Angstproblemen in der Schule. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 52, 387 – 408.
Lehmkuhl G, Flechtner H, Lehmkuhl U (2003) Schulverweigerung: Klassifikation, Entwicklungspsychopathologie, Prognose und therapeutische Ansätze. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 52, 371 – 386.
Ihle W, Jahnke D, Esser G (2003) Kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze nicht dissozialer Schulverweigerung: Schulphobie und Schulangst. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 52, 409 – 424.
Oelsner W (2003) Analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie bei Schulverweigerung. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 52, 425 – 439.
Schweitzer J & Ochs M (2003) Systemische Familientherapie bei schulverweigerndem Verhalten. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr 52, 440 – 455.